ETIOPATOGENIA DEL ACNE VULGAR (cont.)

Modificación de la flora bacteriana.

EL FACTOR INMUNOLOGICO EN LA RESPUESTA INFLAMATORIA

El Propionibacterium acnes, difteroide anaerobio, es el organismo predominante en la flora folicular. También se hallan el P. granulosum y micrococos coagulasa negativos, sobre todo en las porciones más superficiales del folículo. Por último, también se han encontrado levaduras tipo Pityrosporum ovale. Todos ellos presentan actividad lipasa ( las lipasas actúan sobre los triglicéridos produciendo ácidos grasos libres que son muy irritantes -y comedogénicos- ).

          La incubación in vitro de glándulas sebáceas con P. acnes y P. granulosum  ha demostrado que estos organismos tienen más actividad lipolítica que otras bacterias cutáneas y además que el P. granulosum tiene más actividad que el P. acnes; pero al estar en mayor proporción este último, es más importante para la producción de la lipólisis. Además esta especie tiene la capacidad de producir enzimas como proteasas y hialuronidasas, y secretar factores quimiotácticos, que son importantes para el proceso inflamatorio.

          Así, las diferentes enzimas pueden disolver la pared del conducto; ciertos factores quimiotácticos -moléculas de bajo peso molecular que no requieren la activación- pueden escapar del folículo y atraer los polimorfonucleares. Estos últimos pueden entrar en el folículo y fagocitar al P. acnes, liberando enzimas proteolíticas y produciendo daño epitelial.

          La inmunidad del huésped es un factor de relevancia para modular las alteraciones inflamatorias provocadas por los microorganismos. Se han encontrado en pacientes con acné anticuerpos circulantes contra el P. acnes y depósitos de C3 en la membrana basal de muchas unidades afectadas y en los vasos sanguíneos de la dermis de pacientes con acné. Los estudios con inmunoflorescencia han demostrado que en las lesiones inflamatorias se produce inicialmente una activación de las vías clásica y alterna del complemento, causando reacciones inmunológicas tipo III y IV (18).

          Un estudio reveló que los linfocitos implicados en la inmunidad celular ( T-helper y T-suppressor ) no presentan alteraciones en número ni a nivel de sus receptores en el acné. Los pacientes que presentan severas lesiones nodulares son portadores del HLA Cw6 (21).

          El P. acnes es sumamente quimiotáctico para polimorfonucleares y mononucleares y es capaz de sintetizar sustancias "prostaglandinas-like"; esto podría explicar la utilidad de algunos antiinflamatorios no esteroides en el acné.

          -En el grupo de edades 11-15 años prácticamente no existen P. acnes en controles sanos, pero en los pacientes con acné el número de microorganismos es mayor a 100.000/cm2.

          -La adolescencia y la aparición consecuente de la seborrea se asocian con un aumento significativo de P. acnes, pero esta enfermedad no es un problema infeccioso y no hay relación entre el número de bacterias contenidas en la piel y los conductos y la severidad del acné. Probablemente es más importante el ambiente en el que se mueven las bacterias ( pH y tensión de oxígeno ), que su número total para el desarrollo de las lesiones.

La importancia de los andrógenos en el desarrollo del acné

Todos los factores que se han citado previamente están regulados en forma parcial o global por estímulos hormonales.

          La estimulación androgénica en la pubertad es la encargada de inducir el desarrollo de las glándulas sebáceas, por lo que se ha propuesto que el acné sería la consecuencia de un disbalance andrógenos/estrógenos. Hay muchos estudios al respecto, varios de los cuales se contradicen: se han publicado trabajos en los que los niveles de testosterona plasmática y sus metabolitos urinarios son normales tanto en el varón como en la mujer. No obstante la gran mayoría de los autores señalan la existencia de altos niveles plasmáticos de dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S). No se ha hallado correlación entre los niveles de andrógenos y la severidad del acné (19).

          -En el caso particular del sindrome de Apert, los niveles circulantes de andrógenos son normales pero existe una hipersensibilidad de los receptores hacia estas hormonas. No se ha constatado un incremento en el número de dichos receptores (21).

          -El acné no siempre se asocia al hirsutismo y viceversa: si bien tanto las glándulas sebáceas como el folículo piloso son tejidos target para los andrógenos, estas dos estructuras pueden presentar diferentes grados de sensibilidad ante el mismo estímulo hormonal (22). Tampoco es constante la asociación del acné con alopecía androgenética.

          -En las mujeres con acné existe una mayor conversión periférica de testosterona a androstenediol, hecho que probablemente tiene lugar en la piel. No siempre estas adolescentes presentan signos de virilización (23).

          -Se ha postulado un déficit cuali o cuantitativo de la enzima aromatasa que interviene en la síntesis del estradiol a partir de la testosterona. Dicha enzima se halla predominantemente en el tejido adiposo. Esto explicaría las lesiones acneicas de diferentes grados de severidad que pueden aparecer en la Anorexia Nerviosa; dichas lesiones revierten con el aumento de peso, así como también la amenorrea característica. Cabe señalar que el acné en la A.N. no es un hallazgo constante.

          -El acné puede ser agravado por la administración de hormonas, como testosterona, agentes metabólicos, gonadotropinas, corticosteroides y ACTH. Por todo ello, la aparición rápida de lesiones de acné en la adolescencia tardía o en la adultez, puede indicar una patología de la hipófisis, gónadas y/o  hipotálamo  adrenal ( esto será considerado posteriormente ).

Vía de la producción de andrógenos a partir de otras hormonas en los testículos y de la conversión de andrógenos en otras hormonas en tejidos periféricos.