Tratamiento tópico

Hasta hace no muchos años, los tratamientos locales prescriptos para el acné vulgar eran completamente empíricos y, con frecuencia, de muy dudosa eficacia.

          En la década del 40, el acné se trataba exclusivamente con lociones y ungüentos conteniendo los denominados "queratolíticos": azufre, resorcinol, betanaftol y en los casos más severos, ácido salicílico.

          El primer medicamento tópico utilizado con una base científica, de eficacia clínica comprobada, fue el peróxido de benzoilo en 1965.

          Desde entonces se han realizado avances importantes en el conocimiento de la etiopatogenia del acné, lo que permite una terapéutica más efectiva y racional.

          Actualmente cualquier medicación tópica, existente o en investigación, debe mostrar acción sobre alguno de los factores locales que inducen la producción de las lesiones:

          - La hiperqueratosis de retención: sustancias queratolíticas y comedolíticas.

          - La hipersecreción sebácea por el estímulo androgénico de la glándula.

          - El incremento de la proliferación del P. acnes que por diversos mecanismos genera una reacción inflamatoria alrededor del folículo: sustancias bactericidas y bacteriostáticas.

El medicamento tópico ideal no existe, pero sí son efectivas las combinaciones de acción sinérgica.

Antes de iniciar cualquier tratamiento local hay que señalarle al paciente lo siguiente:

          - La mejoría nunca se produce de forma espectacular y es necesario ser constante por varios meses.

          - La aplicación será difusa por toda la cara y/o espalda, no sólo en las lesiones.

          - Muchos de los productos tópicos en fases iniciales pueden producir irritación y descamación que disminuyen paulatinamente al continuar el tratamiento.

Medicamentos clásicos

Las topicaciones tradicionales de betanaftol y resorcinol han caído en desuso por los múltiples efectos indeseables que poseen, ya que se absorben percutáneamente en gran proporción. No obstante siguen figurando en vademecums.

AZUFRE ( al 3, 10 y 15% )

Se presenta en lociones y cremas. Asociado al ácido salicílico y/o resorcina, se le han atribuído propiedades antisépticas, antiparasitarias y antiseborreicas. No se comprobó su actividad comedolítica. Al 10% se comprobó una reducción de los ácidos grasos libres en la superficie cutánea.

          Muchos autores lo señalan como francamente comedogénico y lo contraindican en el acné.

          Su uso está en declive por su capacidad irritativa, olor y color desagradables (40).

ACIDO SALICILICO ( al 1 y 5% )

Casi siempre asociado a soluciones de resorcina y/o azufre, presenta un importante efecto queratolítico que, aunque menos marcado que el del ácido retinoico, favorece la descamación y disminución del número de comedones. Tiene acción antiinflamatoria superando la de la hidrocortisona al 0,1%. Su importante acción antiséptica, antifúngica y bactericida hace que sea un componente básico de múltiples formas desinfectantes y antimicóticas (43).

PEROXIDO DE BENZOILO ( al 2,5 ; 5 y 10 % )

Se utiliza en geles, lociones, cremas e incluso jabones. Algunos estudios indican mayor efectividad cuando se combina con azufre, miconazol, isoconazol y eritromicina.

          Por acción de la cisteína libera oxígeno creando un medio aeróbico desfavorable para la proliferación del P. acnes (efecto bacteriostático). La disminución en número de estos gérmenes acarrea una menor producción de ácidos grasos libres.

          Su acción comedolítica aún no se ha confirmado. A pesar de las controversias, actualmente se acepta su efecto sebosupresor (44).

          La acción antiinflamatoria directa se evidencia en la reducción del número y tamaño de las lesiones desde fases muy iniciales del tratamiento.

          La efectividad clínica del peróxido de benzoilo está ya tan establecida en los comedones y las lesiones inflamatorias de mediana intensidad, que se sigue utilizando en estudios comparativos para valorar la eficacia de nuevos medicamentos tópicos (isolutrol, a-hidroxiácidos o ácidos frutales, etc.). Si bien su efecto antiinflamatorio aún no ha sido superado, los ácidos frutales son menos irritantes (44) (45).

          Carece de efectos secundarios sistémicos. Los locales son: dermitis irritativa relativamente frecuente a mayores concentraciones, pero no muy severas; sensación de quemadura al aplicarlo, decoloración del pelo frontal si se aplica con poca precisión y eczema de contacto por sensibilización.

Antibióticos

El papel tan importante que desempeña el P. acnes en la patogenia de las lesiones hace que los antibióticos de uso local sean de particular relevancia. La limitación que supone un tratamiento prolongado por vía oral y el progresivo conocimiento de los posibles efectos secundarios llevó a una exhaustiva investigación para deter-minar qué antibióticos son adecuados para la aplicación tópica.

          Actualmente los más efectivos y mejor tolerados por el paciente son la clindamicina y la eritromicina. Las tetraciclinas y el cloranfenicol están cayendo en desuso.

CLINDAMICINA

Es el antibiótico más efectivo. Actualmente se comercializa en forma de fosfato al 1% en solución hidro-alcohólica.

          Produce una disminución de los ácidos grasos libres en la superficie cutánea y de los microorganismos en los comedones. La asociación con peróxido de benzoilo o tetrinoína produce resultados superiores con mínima irritación.

          Los efectos secundarios locales son mínimos y la sensibilización excepcional. La colitis pseudomem-branosa por Clostridium difficile es muy rara tras la aplicación tópica de clindamicina (46).

ERITROMICINA

Varios estudios demuestran que su acción es similar a la de la clindamicina, pero los gérmenes desafor-tunadamente desarrollan más resistencia.

          Se utiliza al 1 ; 1,5 y 2% en solución, al 2% en crema y al 3% en gel. La combinación con peróxido de benzoilo al 5% se muestra superior, y también la asociación con zinc al 1,5%, probablemente porque el zinc mejora la penetración de la eritromicina en los comedones (47).

Retinoides locales

TRETINOINA (vitamina A ácida, ácido retinoico)

El carácter fuertemente irritante de la solución alcohólica al 0,05% , que era el excipiente de las primeras formulaciones, ha sido mejorado al ser sustituido por geles al 0,015 y 0,025% y cremas al 0,005 ; 0,05 y 0,1 y 2%.

          El uso sistémico no fue posible, ya que aunque poseía efectos terapéuticos era demasiado tóxica.

          Clínicamente ha demostrado una gran eficacia en las lesiones no inflamatorias, eliminando los comedones ya existentes tanto abiertos como cerrados y reduciendo de forma significativa la formación de microcomedones nuevos. Al desaparecer el tapón folicular, las lesiones posteriores de tipo inflamatorio también disminuyen, por lo que la tretinoína, de forma indirecta, mejora las lesiones papulopustulosas. Para obtener una mejoría significativa es necesario mantener el tratamiento de forma continuada por un mínimo de seis semanas, y en muchas ocasiones la situación óptima se consigue a los 3-4 meses.

          Los estudios bioquímicos y moleculares sugieren que la tretinoína tiene múltiples efectos sobre el metabolismo celular. En el acné actúa fundamentalmente sobre la queratinización y exfoliación anormal del epitelio folicular. Aumenta el "turnover" de las células de la capa basal folicular, produciendo una acantosis y disminución del grosor del estrato córneo, que al perder su cohesión no llega a generar el tapón folicular del comedón. Estudios ultraestructurales indican que la pérdida de adherencia entre las células de la capa córnea es debida al despegamiento de los desmosomas, con una disminución de los tonofilamentos, mayor autólisis de los queratinocitos y depósitos intracelulares de glucógeno (48). No parece influir de forma directa sobre la secreción sebácea ni el P. acnes.

          Inicialmente provoca eritema y descamación con fotosensibilidad. Está contraindicada en el embarazo, pues se ha demostrado que penetra a dermis poco después de aplicarla, detectándose en sangre. También se ha comprobado que tras la exposición a los rayos UVA se descompone más del 50%, quedando productos residuales no activos en el acné.

OTROS RETINOIDES

Todos los estudios van dirigidos a obtener la concentración y el excipiente idóneo para aplicar tópicamente la isotretinoína. Recientemente se ha lanzado al mercado el adapaleno en gel al 0,1%; aparentemente produciría menos irritación que la tretinoína (49).

Otras alternativas tópicas

ACIDO AZELAICO (al 15% en crema)

Es uno de los ácidos dicarboxílicos que produce el Pityrosporum cuando oxida los ácidos grasos insaturados de la superficie cutánea. Se ha demostrado su alta capidad bacteriostática y bactericida sobre el P. acnes y, sobre todo, el Stafilococo epidermidis, sin aparición de cepas resistentes. El ácido azelaico es transportado activamente dentro de los microorganismos, inhibiendo la síntesis de proteínas. Se le atribuye también una inhibición de la síntesis de ADN por los queratinocitos, pudiendo normalizar la hiperqueratosis folicular.

NICOTINAMIDA (al 4% en gel)

Su eficacia es comparable a la del gel de clindamicina al 1%, pero tiene la ventaja sobre esta última de no generar resistencia bacteriana. Recientemente en el mercado (50).

ANTIANDROGENOS TOPICOS

Hasta el momento los resultados de las investigaciones han sido poco alentadores, dada la alta capacidad de penetración transcutánea que poseen. Hay estudios prometedores con la 17-a-propilmesterolona y espiro-nolactona.

NIEVE CARBONICA (mezcla de azufre y acetona al anhídrido carbónico)

En forma de máscara ayuda a resolver las lesiones inflamatorias. Se aplica semanalmente (51).

INFILTRACIONES INTRALESIONALES CON CORTICOIDES

Se reservan para los nódulos. Ejercen un efecto anti-inflamatorio.